中新網(wǎng)河南新聞11月9日電 為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，守好群眾的“救命錢”，今年以來，周口市淮陽區(qū)深入推進(jìn)“放管服”改革，以醫(yī)保智能監(jiān)管體系建設(shè)為抓手，探索建立健全同醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)相適應(yīng)、相銜接、相配套的“3053”工作模式，進(jìn)一步筑牢醫(yī)�；鸢踩谰�，實(shí)現(xiàn)各類醫(yī)藥服務(wù)行為的全面、及時(shí)、高效監(jiān)管，確保了醫(yī)�；鹬С�、群眾看病費(fèi)用“雙降”。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，該區(qū)醫(yī)�；鹬С鰪�3月份的6937萬元，下降到7月份的5195萬元，人均住院費(fèi)由9000多元降至6500多元，控費(fèi)效果明顯；村級(jí)衛(wèi)生室日均結(jié)算人次下降10%，其中每日通過“刷臉結(jié)算”就醫(yī)2000余人次，結(jié)算占比61.5%。
據(jù)了解，“3053”工作模式即率先建成經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))醫(yī)�；鸨O(jiān)管“三級(jí)骨干網(wǎng)絡(luò)”；實(shí)現(xiàn)“兩定”(定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管“零盲區(qū)”；重點(diǎn)監(jiān)控住院、康復(fù)理療、血透、藥店購藥、村級(jí)門診“五個(gè)場景”；有效規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，減輕患者負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)患“三方共贏”。
一是率先建成醫(yī)保監(jiān)管“三級(jí)骨干網(wǎng)絡(luò)”。強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。成立由分管副區(qū)長任組長，區(qū)醫(yī)保局主要負(fù)責(zé)人任副組長，區(qū)直醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長為成員的醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)19個(gè)建設(shè)小組分包19個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，健全上下聯(lián)通、左右互通、高效協(xié)作的組織體系，壓實(shí)區(qū)鄉(xiāng)村三級(jí)建設(shè)責(zé)任。強(qiáng)化業(yè)務(wù)支持。積極與周口市醫(yī)保局、網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營商主動(dòng)對接，協(xié)同解決網(wǎng)絡(luò)安全風(fēng)險(xiǎn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村級(jí)衛(wèi)生室IP地址數(shù)量缺口大、智能場景監(jiān)控應(yīng)用系統(tǒng)與兩定機(jī)構(gòu)HIS接口對接三大難題。強(qiáng)化示范帶動(dòng)。分別選定一家三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一家定點(diǎn)零售藥店和一家村衛(wèi)生室作為試點(diǎn)，以周口市第一人民醫(yī)院帶動(dòng)區(qū)直醫(yī)院、王店衛(wèi)生院帶動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并敦促“兩定”醫(yī)藥機(jī)構(gòu)搭建網(wǎng)絡(luò)、接受監(jiān)管，以點(diǎn)帶面，全面推動(dòng)建設(shè)。2023年5月，淮陽區(qū)已完成全區(qū)25家公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和996個(gè)村衛(wèi)生室及診所醫(yī)保骨干網(wǎng)絡(luò)鋪設(shè)及智能場景監(jiān)控設(shè)備安裝，實(shí)現(xiàn)了智能監(jiān)控系統(tǒng)全覆蓋。
二是實(shí)現(xiàn)“兩定”醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管“零盲區(qū)”。運(yùn)用醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)的數(shù)據(jù)匯總、整理分析、預(yù)警提示、智能抓拍、審核違規(guī)行為等功能和“視頻監(jiān)控+人臉識(shí)別”技術(shù)，全天候、無死角審視全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店“兩定”醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，精準(zhǔn)識(shí)別“冒名就醫(yī)”“掛床住院”“虛假就醫(yī)”“多卡集中購藥”等騙保套保行為，建立起“事前預(yù)警、事中控制、事后追溯”的全過程智能監(jiān)管體系，倒逼“兩定”醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)行業(yè)自律、規(guī)范診療行為。
三是重點(diǎn)監(jiān)控“五個(gè)場景”。在“住院場景”方面，截至7月份總下發(fā)任務(wù)數(shù)1386次，查床7673人次，發(fā)現(xiàn)疑似掛床2877人次、分解住院112人次，實(shí)地稽核疑似掛床2355人次、分解住院79人次，快速有力的稽核監(jiān)管，起到了強(qiáng)大的威懾作用。全區(qū)25家醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院率平均下降15.4%，最高下降48.9%。在“康復(fù)理療場景”方面，4月份上線后，全區(qū)康復(fù)理療人次環(huán)比3月份下降37.2%，醫(yī)保支出費(fèi)用環(huán)比3月份下降58.9%。在“血透場景”方面，5月份上線后，部分醫(yī)院血透醫(yī)�；鹬С霏h(huán)比4月份下降35%。在“藥店購藥場景”方面，自上線以后，7月份醫(yī)保基金發(fā)生額較5月份下降110萬元，費(fèi)用降低20%，部分藥店7月份費(fèi)用較5月份降低56%。在“村級(jí)門診場景”方面，關(guān)閉輸入身份證號(hào)碼結(jié)算功能，通過醫(yī)保內(nèi)網(wǎng)+“刷臉結(jié)算”進(jìn)行報(bào)補(bǔ)，將醫(yī)保結(jié)算從“刷卡、掃碼結(jié)算”升級(jí)至“刷臉結(jié)算”，切實(shí)做到“讓數(shù)據(jù)多跑路、讓群眾少跑腿”，在方便群眾就醫(yī)的同時(shí)，有效防止村醫(yī)盜刷醫(yī)保等違規(guī)行為發(fā)生。
四是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)患“三方共贏”。該區(qū)深入推行醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)用，將醫(yī)保監(jiān)管由人工轉(zhuǎn)變?yōu)橹悄�，在醫(yī)患無感知、不增加其額外負(fù)擔(dān)的前提下進(jìn)行醫(yī)�；鸨O(jiān)管，助推智慧醫(yī)院建設(shè)�；鸨O(jiān)管措施的完善對切實(shí)守護(hù)醫(yī)�；鸢踩鸬椒e極作用，有效化解了醫(yī)�；鸫┑椎娘L(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，促使醫(yī)院優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，減輕患者負(fù)擔(dān)，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)感、獲得感，真正實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)患三方共贏。(付留兵)
